FORMULARZ OFERTOWY
1.	Dane Wykonawcy: 
Nazwa i adres Wykonawcy:	
NIP: ……………………………  REGON: ……………………………
tel.: ………………...………, faks: ………………...……… e-mail: ………………...………

2.	W odpowiedzi na ogłoszenie konkursowe nr APP_315_RID01_2019 składam ofertę dotyczącą wykonania usługi polegającej na wykonaniu produkcji pięciu wektorów lentiwirusowych z użyciem plazmidów składowych dostarczonych przez Zleceniodawcę w ramach projektu „Strategia rozwoju badań naukowych w dziedzinie immunoonkologii (iONKO)”, przyjętego do finansowania w drodze konkursu ogłoszonego w dniu 21 marca 2018 r. przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego w ramach programu pod nazwą „Regionalna Inicjatywa Doskonałości” ustanowionego Komunikatem Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 19 stycznia 2018 r. o ustanowieniu programu pod nazwą „Regionalna Inicjatywa Doskonałości” (M.P. poz. 120).

3.	Oferuję: 

L.p.	NAZWA 	RAZEM  ilość szt.	cena jednostkowa	wartość netto	stawka VAT (%)	VAT w zł	Wartość brutto	
1	2	3	4	5=3x4	6	7=5x6	8	
1	 ………………………………………… 	1						
			RAZEM					
wartość netto………….....…….. zł + wartość podatku VAT (…… %) .................... zł   
wartość brutto ........................zł z VAT (słownie:.............................................................)
Usługę zobowiązujemy się wykonać w terminie ……………………….. (liczba dni kalendarzowych potrzebnych na realizację usługi), licząc od dnia następnego od daty zlecenia realizacji usługi przez Zamawiającego.
4.	Cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. 
5.	Oświadczam, że posiadamy zdolność do realizacji zamówienia.
6.	Oświadczam, że zapoznaliśmy się z warunkami określonymi w Zaproszeniu do składania ofert i nie wnosimy do niego żadnych zastrzeżeń. 
7.	Oświadczam, że uważamy się związani ofertą przez okres 30 dni od ostatecznego terminu składania ofert. 
8.	Akceptujemy formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem strony internetowej: www.wum.edu.pl. 
9.	W przypadku wyboru oferty, zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie określonym przez Warszawski Uniwersytet Medyczny oraz wykonania usługi zgodnie z opisem przedstawionym w Zaproszeniu do składania ofert.

10.	Oświadczam, że spełniam poniższe przesłanki: 
a.	nie jestem podmiotem powiązanym lub zależnym, współzależnym lub dominującym w relacji z Zamawiającym w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz.330 z późn.zm.); 
b.	nie pozostaję z Zamawiającym lub członkami jego organów w takich stosunkach faktycznych lub prawnych, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności w wyborze dostawcy towaru lub usługi, w szczególności pozostającym w związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia włącznie, stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, także poprzez członkostwo w organach dostawcy towaru lub usługi. 
c.	nie jestem podmiotem powiązanym ani podmiotem partnerskim w stosunku do Zamawiającego w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych). 
d.	nie jestem powiązany osobowo z Zamawiającym w rozumieniu art.32 ust.2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz.535 z późń.zm.).
11.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Zamawiającego informacji zawierających dane osobowe oraz, że poinformowałem/łam pisemnie i uzyskałem/łam zgodę każdej osoby, której dane osobowe są podane w ofercie oraz dokumentach składanych wraz z niniejszą ofertą lub będą podane w oświadczeniach i dokumentach złożonych przeze mnie w niniejszym postępowaniu. 

12.	Ofertę składam na ……….. kolejno zapisanych, ponumerowanych stronach. 

..............................., dnia ........................			..........................................................................................
(podpis i pieczęć uprawnionego/nych przedstawicieli Wykonawcy)