Wzór formularza oferty
OFERTA W POSTĘPOWANIU NR APP/507/ABM23/2025
ZAMAWIAJĄCY:
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 61
02-091 Warszawa
REGON: 000288917
NIP: 525-00-05-828

WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
Wykonawca:		
Adres siedziby:		
NIP:		
Imię i nazwisko osoby do kontaktu:		
Nr telefonu:		
Adres e-mail:		
w odpowiedzi na Zaproszenie do złożenia oferent cenowych  nr APP/507/ABM23/2024 na przeprowadzenie części klinicznej niekomercyjnego badania klinicznego o akronimie SABINE, które  jest interwencyjnym badaniem III fazy, randomizowanym, kontrolowanym placebo, z podwójnie ślepą próbą, które zostanie przeprowadzone wśród populacji pacjentów – dzieci w wieku od 8 do 17 roku życia z pierwotną nefropatią IgA. w ramach projektu pn. „Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania Budesonidu o przedłużonym okresie uwalniania u dzieci z pierwotną nefropatią IgA - wieloośrodkowe, interwencyjne badanie III fazy, randomizowane, kontrolowane placebo, z podwójnie ślepą próbą” w zakresie określonym w załączniku nr 2 do Zapytania Ofertowego składam poniższą ofertę na następujących warunkach:
1.	Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za całkowitą cenę brutto ………………..[PLN] za 10 pacjentów , zgodnie z poniższym kosztorysem: 
Lp.	Nazwa	Oferta	
	Całkowita cena netto za przedmiot zamówienia – za 1 pacjenta	.………………….…... ……………/ słownie: ……….……………..………..
         (kwota)                         (waluta)	
	Stawka podatku VAT (%)		
1. 	Wysokość podatku VAT	.………………….…... ……………/ słownie: ……….……………..………..
         (kwota)                         (waluta)	
	Całkowita cena brutto za przedmiot zamówienia/ za jednego pacjenta 	.………………….…... ……………/ słownie: ……….……………..………..
         (kwota)                         (waluta)	

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że określona w pkt. 1 całkowita cena brutto zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia, w tym ryzyko Wykonawcy z tytułu oszacowania wszelkich kosztów związanych z jego realizacją. Niedoszacowanie, pominięcie oraz brak rozpoznania zakresu przedmiotu zamówienia nie będą podstawą do żądania zmiany wynagrodzenia określonego w pkt. 1.
2.	Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Zapytania ofertowego i wszystkimi załącznikami i nie wnoszę do nich zastrzeżeń oraz uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty i do właściwego wykonania zamówienia.
3.	Oświadczam, że jestem związany niniejszą ofertą na czas wskazany w Zapytaniu ofertowym, tj. 60 dni, licząc od upływu terminu składania ofert. 
4.	Oświadczam, że akceptuję Istotne postanowienia umowy określone w rozdziale XI Zapytania ofertowego. Jednocześnie zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy na określonych w niej przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
5.	Oświadczam, że wypełniłam/łem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO tj. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałam/łem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

………………………………..………………..	.………………….……….………….………………………………………………..
Miejsce i data		(czytelny podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
W odpowiedzi zapytanie ofertowe nr ………………………………………….:
Oświadczamy, że:
a)	Jesteśmy ośrodkiem nefrologii dziecięcej w Polsce o III stopniu referencyjności, które mają doświadczenie w prowadzeniu projektów badawczych i/lub naukowych
b)	dysponujemy 10-20 łóżkowym oddziałem szpitalnym z pełnym zapleczem diagnostycznym (laboratoria, radiologia) oraz apteką szpitalną doświadczoną̨ we współpracy w badaniach klinicznych
c)	będziemy dysponować, na czas realizacji badań, odpowiednimi zasobami technicznymi niezbędnych do wykonania przedmiotu Zamówienia w postaci;
•	Wirówka 2500 RPM/min 2. lub lepsze 
•	Zamrażarka -20 st.C - 80 st.C  
•	Zapewnię przeprowadzenie następujących badań: USG, ABPM, ekg,i densytometrii.
d)	Będziemy  dysponować na czas realizacji badania doświadczonym personelem, kompetentnym do przeprowadzenia badania tj. :
•	Główny Badacz ze specjalizacją: pediatrii i nefrologii dziecięcej  posiadający doświadczenie niezbędne do przeprowadzenia badania klinicznego pacjentów włączanych do badania zgodnie z założeniami protokołu, w tym co najmniej 5 lat doświadczenia w specjalizacji w nefropatii IgA). 
•	Główny Badacz posiada stopień́ naukowy……………………..(proszę uzupełnić)
•	Główny Badacz oraz Zespół Badawczy posiadają aktualne szkolenie z GCP potwierdzone certyfikatem, oraz aktualne CV. 
•	Przynajmniej jedna pielęgniarka ma co najmniej 3 letnie doświadczenie w opiece nad dziećmi z chorobami nerek oraz dodatkową specjalizacją nefrologiczną i/lub doświadczeniem w badaniach klinicznych

Na potwierdzenie ww. warunków do oferty załączam/my następujące dokumenty:
1)…………………………………………………….
2)…………………………………………………..
3)……………………………………………..
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.

…………………………………………..		…….…………….………….………………………………………………..
Miejsce i data		  		(podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach 
rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZEPISÓW SANKCYJNYCH ZWIĄZANYCH Z WOJNĄ NA UKRAINIE
I.	W związku z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego oświadczam, że:
1.	Wykonawca jest* / nie jest* wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy;
2.	beneficjentem rzeczywistym Wykonawcy w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r.  o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest* / nie jest* osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy;
3.	jednostką dominującą Wykonawcy w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest* / nie jest* podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy.
II.	W związku z art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. oświadczam, że:
1.	jestem* / nie jestem* obywatelem rosyjskim lub osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą w Rosji,
2.	jestem* / nie jestem* osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50% należą do podmiotu, o którym mowa w pkt 1),
3.	jestem* / nie jestem* osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w pkt 1) lub 2).

…………………………………………..		…….…………….………….………………………………………………..
Miejsce i data		  		(podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach 
rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)