Wzór formularza oferty
OFERTA W POSTĘPOWANIU NR APP/485/ABM05/2024
ZAMAWIAJĄCY:
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 61
02-091 Warszawa
REGON: 000288917
NIP: 525-00-05-828

WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
Wykonawca:		
Adres siedziby:		
NIP:		
Imię i nazwisko osoby do kontaktu:		
Nr telefonu:		
Adres e-mail:		
w odpowiedzi na Zaproszenie do złożenia oferent cenowych  nr APP/485/ABM05/2024 na usługę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora w związku z prowadzeniem badania klinicznego: „EMpagliflozin and daPAgliflozin in patients hospiTalized for acute decompensated Heart failure (EMPATHY trial)”;  - badanie III fazy w zakresie określonym w załączniku nr 1 do Zapytania Ofertowego składam poniższą ofertę na następujących warunkach:

1.	Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. Usługa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora w związku z prowadzeniem badania klinicznego na terenie Turcji, znak sprawy: APP/485/ABM05/2024, oferuję wykonanie zamówienia za cenę:  
•	netto zł:.................. (słownie zł.......................................................................................)
•	podatek VAT – zwolnione
•	brutto zł ..................(słownie zł:.....................................................................................)
2.	Oferujemy cenę ubezpieczenia za każdego zgłoszonego dodatkowo pacjenta (w przypadku skorzystania przez Zamawiającego z prawa opcji):
•	netto zł:.................. (słownie zł......................................................................................) za 1 pacjenta
•	podatek VAT – zwolnione
•	brutto zł ..................(słownie zł:.....................................................................................) za 1 pacjenta

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że całkowita cena brutto zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia, w tym ryzyko Wykonawcy z tytułu oszacowania wszelkich kosztów związanych z jego realizacją. Niedoszacowanie, pominięcie oraz brak rozpoznania zakresu przedmiotu zamówienia nie będą podstawą do żądania zmiany wynagrodzenia określonego w pkt. 1.
2.	Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Zapytania ofertowego i wszystkimi załącznikami i nie wnoszę do nich zastrzeżeń oraz uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty i do właściwego wykonania zamówienia.
3.	Oświadczam, że jestem związany niniejszą ofertą na czas wskazany w Zapytaniu ofertowym, tj. 60 dni, licząc od upływu terminu składania ofert. 
4.	Dane zawarte w załączonych do oferty oświadczeniach, są aktualne na dzień składania ofert.
5.	Oświadczam, że wypełniłam/łem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO tj. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałam/łem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

………………………………..………………..	.………………….……….………….………………………………………………..
Miejsce i data		(czytelny podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Z ZAMAWIAJĄCYM

Oświadczam, iż nie jestem powiązany z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającym czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:
a)	uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
b)	posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, 
c)	pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
d)	pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii
prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

………………………………..………………..	………………….……….………….………………………………………………..
Miejsce i data	(czytelny podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZEPISÓW SANKCYJNYCH ZWIĄZANYCH Z WOJNĄ NA UKRAINIE
I.	W związku z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego oświadczam, że:
1.	Wykonawca jest* / nie jest* wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy;
2.	beneficjentem rzeczywistym Wykonawcy w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r.  o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest* / nie jest* osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy;
3.	jednostką dominującą Wykonawcy w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest* / nie jest* podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy.
II.	W związku z art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. oświadczam, że:
1.	jestem* / nie jestem* obywatelem rosyjskim lub osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą w Rosji,
2.	jestem* / nie jestem* osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50% należą do podmiotu, o którym mowa w pkt 1),
3.	jestem* / nie jestem* osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w pkt 1) lub 2).

…………………………………………..		…….…………….………….………………………………………………..
Miejsce i data		  		(podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach 
rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)