FORMULARZ OFERTOWY
Dane Wykonawcy: 
Nazwa/imię i nazwisko 	
adres 	
tel. 	
e-mail 	
W odpowiedzi na ogłoszenie konkursowe nr APP_365_NCBR178_2021 składam ofertę dotyczącą świadczenia usługi: przygotowania dzieł, które powstaną w ramach realizacji badania stosunku do szczepień ochronnych w wybranych grupach zawodowych. Dzieła powstaną w ramach zadania 2. w projekcie NCBR178 „Budowanie zaufania do szczepień ochronnych 
z wykorzystaniem najnowszych narzędzi komunikacji i wpływu społecznego” 

Oferuję: 

Przedmiot oferty	Całkowity koszt zamówienia

•	przygotowanie 30 raportów ze zrealizowanych wywiadów IDI  wśród personelu medycznego (20 raportów) (lekarze, pielęgniarki, położne) oraz nauczycieli/wychowawców/opiekunów ze żłobków, przedszkoli oraz szkół (10 raportów).
•	przygotowanie min. 15 pytań do kwestionariusza badawczego dotyczącego stosunku do szczepień ochronnych w wybranych grupach zawodowych. 
•	przegotowanie raportu zbiorowego ze zrealizowanych badań IDI oraz wyników badania kwestionariuszowego (min. 10 stron)	
	
Łączne wynagrodzenie – kwota  brutto ze wszystkimi kosztami wchodzącymi w skład wykonania dzieła (słownie): 	
	
1.	Cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia.
2.	Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zapytania ofertowego i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń. 
3.	Potwierdzam, że posiadam dokumenty potwierdzające spełnienie warunków udziału w postępowaniu (jestem gotowy/a na przedłożenie dokumentów na wezwanie zamawiającego). 
4.	W przypadku wyboru oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie określonym przez Warszawski Uniwersytet Medyczny. 
5.	Oświadczam, że spełniam poniższe przesłanki: 
a.	nie jestem podmiotem powiązanym lub zależnym, współzależnym lub dominującym w relacji z Zamawiającym w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz.330 z późn.zm.); 
b.	nie pozostaję z Zamawiającym lub członkami jego organów w takich stosunkach faktycznych lub prawnych, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności w wyborze dostawcy towaru lub usługi, w szczególności pozostającym w związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia włącznie, stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, także poprzez członkostwo w organach dostawcy towaru lub usługi. 
c.	nie jestem podmiotem powiązanym ani podmiotem partnerskim w stosunku do Zamawiającego w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie włączeń blokowych). 
d.	nie jestem powiązany osobowo z Zamawiającym w rozumieniu art.32 ust.2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz.535 z późń.zm.).
e.	ukończyłem/am studia wyższe na kierunku lekarskim, data ukończenia:
f.	ukończyłem/am studia na kierunku Zdrowie Publiczne lub tytuł specjalisty w dziedzinie zdrowie publiczne *,
g.	posiadam doświadczenie zawodowe w instytucjach publicznych zajmujących się zdrowiem publicznym:…..*
h.	przebyłem/am………..  szkolenie w zakresie prowadzenia wywiadów jakościowych i/lub pozyskiwania informacji (np. desk research)*.
................................................................
data i czytelny podpis Wykonawcy

Załączniki do oferty:
1.	………………………………..