Załącznik 1 do Zarządzenia nr 73/2019 Rektora WUM z dnia 1 lipca 2019 r. 
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 111/2018 Rektora WUM z dnia 9 października 2018 r. 
Miejscowość, data …………………….
Imię i nazwisko …………………………..
Numer ORCID  …………………………..
OŚWIADCZENIE O DYSCYPLINACH
Ja, ………………………………………………………., zgodnie z art. 343 ust. 7 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce oraz w związku z § 62 – 65 Statutu WUM (Załącznik do uchwały nr 40/2019 Senatu WUM z dnia 27 maja 2019 r.) oświadczam, że:
•	prowadzę działalność naukową*),
•	biorę udział w prowadzeniu działalności naukowej*)
w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym w niżej wymienionych dziedzinach i dyscyplinach naukowych: (Kolumna: Wskazanie dyscypliny).
Ponadto, podaję procentowy udziału czasu pracy w dyscyplinach (Kolumna: Udział czasu pracy w dyscyplinie)
Lp.	Nazwa dziedziny	Nazwa dyscypliny	Wskazanie dyscypliny***)	Udział czasu pracy w dyscyplinie (%) 	
1	Dziedzina nauk medycznych i o zdrowiu	Nauki medyczne****)			
		•	przedkliniczne		
		•	kliniczne, zabiegowe		
		•	kliniczne, niezabiegowe		
		•	stomatologiczne		
2		Nauki farmaceutyczne			
3		Nauki o zdrowiu			
4	Inna (która?) **) ………………	Inna (która?)**) ………………………….			

…………………
Podpis
*) Niepotrzebne należy skreślić.
**) Dyscypliny należy określić zgodnie Rozporządzeniem w sprawie dziedzin nauki i dyscyplin naukowych oraz dyscyplin artystycznych. Lista dyscyplin stanowi załącznik nr 5 do niniejszego Zarządzenia.
***) Właściwą dyscyplinę należy zaznaczyć symbolem „X”. W przypadku wskazania 2 dyscyplin należy podać, która dyscyplina jest dyscypliną wiodącą, w ramach której realizowanych jest większość osiągnięć, zaznaczając ją cyfrą  „1”, drugą dyscyplinę należy wskazać wpisując w tabelę cyfrę  „2”.  Do pierwszej ze wskazanych dyscyplin, w systemie informatycznym MNiSZW, zostaną przypisane osiągnięcia pracownika. Przypisanie to będzie mogło być skorygowane.
****) W przypadku prowadzenia działalności naukowej w naukach medycznych należy wskazać subdyscyplinę prowadzenia nauk medycznych. Wskazanie subdyscypliny obowiązuje jedynie w przypadku osób prowadzących badania naukowe. Oświadczenie w sprawie subdyscyplin składane jest w związku z uwarunkowaniami wyboru i działania Rad Dyscyplin Naukowych określonych w Statucie WUM, przyjętym Uchwałą Senatu nr 40/2019 z dnia 27 maja 2019 r.
Pouczenia: 
•	Zgodnie z art. 343 ust. 7 ustawy, oświadczenie to mogą złożyć jedynie osoby prowadzące działalność naukową i osoby biorące udział w prowadzeniu działalności naukowej, zatrudnione na podstawie stosunku pracy w danym podmiocie (tu: w WUM). 
•	Zgodnie z art. 343 ust. 7 ustawy, oświadczenie to można zmienić nie wcześniej, niż po upływie 2 lat od dnia złożenia niniejszego oświadczenia. Oświadczenie może być skorygowane w części dotyczącej udziału czasu pracy w dyscyplinie raz w roku.
•	Zgodnie z art. 343 ust. 8 ustawy, można wskazać łącznie nie więcej niż 2 dyscypliny we wszystkich podmiotach, w których złożono niniejsze oświadczenie. 
•	Zgodnie z art. 343 ust. 9 ustawy, oświadczenie to należy złożyć biorąc pod uwagę ostatnio uzyskany ostatnio uzyskany stopień naukowy  lub tytuł profesora, lub aktualny dorobek naukowy. 
•	Zgodnie z art. 343 ust. 10 ustawy, nowozatrudniony pracownik powinien złożyć oświadczenie, o którym mowa w ust. 7 w terminie 14 dni od dnia zatrudnienia jednak nie później niż do dnia 31 grudnia roku, w którym został zatrudniony.