FORMULARZ OFERTOWY
Dane Wykonawcy: 
Nazwa/imię i nazwisko 	
adres 	
tel. 	
e-mail 	

1.	Składając ofertę w postępowaniu APP1/16/NCN44/2023 oferuję :
LP	OPIS PRZEDMIOTU	CENA NETTO	WARTOŚĆ NETTO	STAWKA VAT	WARTOŚĆ                         Z PODATKIEM	
1	Zapytanie ofertowe dotyczy usługi polegającej na sekwencjonowaniu NGS w kierunku określenia bioróżnorodności bakterii (fragmenty V3-V4) i  grzybów (fragment ITS2) w ramach projektu badawczego, finansowanego ze środków Narodowego Centrum Nauki pn. „Badania mikrobiomu w przebiegu infekcyjnych chorób narządu wzroku”, realizowanego na mocy decyzji Dyrektora NCN nr DEC-2021/05/X/NZ6/01005, a w szczególności: 
1.	Sekwencjonowanie NGS w kierunku określenia bioróżnorodności bakterii (fragmenty V3-V4) i  grzybów (fragment ITS2) – izolacja DNA bakteryjnego i grzybowego z próbek klinicznych (łącznie 60 próbek): zeskrobiny rogówki lub wymaz ze spojówki, ciało szkliste lub płyn z komory przedniej oka – próbki pobrane na eSWAB z 1 ml płynne pożywki Amies, 					
	2.	przygotowanie bibliotek, 					
	3.	odbiór próbek do sekwencjonowania od Zamawiającego i dostawa do Zamawiającego surowych plików wynikowych z sekwencjonowania (.bcl i fastq) na dysku przenośnym lub przez link do serwera. Jeśli udostępnienie plików .bcl nie będzie możliwe, wystarczającym będzie dostarczenie jedynie plików fastq.					
	Razem					

Łączne wynagrodzenie brutto za realizację zadania (słownie) :…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.	Cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. 
2.	Oświadczam, że posiadam niezbędne doświadczenie i zasoby kadrowe konieczne do realizacji zamówienia.
3.	Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami określonymi w zaproszeniu do składania ofert cenowych i akceptuję załączony wzór umowy oraz zobowiązuję się do podpisania umowy.
4.	Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zapytania ofertowego i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń.
5.	W przypadku wyboru oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie określonym przez Warszawski Uniwersytet Medyczny.
6.	Oświadczam, że spełniam poniższe przesłanki:
a.	nie jestem podmiotem powiązanym lub zależnym, współzależnym lub dominującym w relacji z Zamawiającym w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz.330 z późn.zm.);
b.	nie pozostaję z Zamawiającym lub członkami jego organów w takich stosunkach faktycznych lub prawnych, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności w wyborze dostawcy towaru lub usługi, w szczególności pozostającym w związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia włącznie, stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, także poprzez członkostwo w organach dostawcy towaru lub usługi.
c.	nie jestem podmiotem powiązanym ani podmiotem partnerskim w stosunku do Zamawiającego w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych).
d.	nie jestem powiązany osobowo z Zamawiającym w rozumieniu art.32 ust.2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz.535 z późń.zm.).
e.	nie podlegam wykluczeniu z ww. postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. poz. 835), zgodnie z którym wyklucza się wykonawcę: 
•	wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 
•	którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 
•	którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy.
................................................................
data i czytelny podpis Wykonawcy