FORMULARZ OFERTOWY
Dane Wykonawcy: 
Nazwa/imię i nazwisko 	
adres 	
tel. 	
e-mail 	

W odpowiedzi na zapytanie ofertowe nr APP1/15/NCN31/2022 , którego przedmiotem jest dostawa suplementu S-adenozylometioniny 200 mg oraz dostawa placebo do w/w suplementu w ramach projektu badawczego finansowanego ze środków Narodowego Centrum Nauki pn. „Efekty kliniczne oraz mechanizmy molekularne działania S-adenosylmetioniny u pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (ang. PSC)”, realizowanego na mocy umowy o dofinasowanie nr UMO-2020/39/O/NZ5/03594, oferuję:
LP	NAZWA	CENA NETTO	WARTOŚĆ NETTO	STAWKA VAT	WARTOŚĆ                         Z PODATKIEM	
1.

	CENA CAŁKOWITA za przedmiot zamówienia: Suplement o nazwie S-adenozylometionina 200 mg w ilości 43 200 tabletek spełniający następujące wymogi w stosunku do wytworzenia i formy opakowania: 
1.	Opakowanie - S-adenozylometionina 200mg (Tosylan dwusiarczanu S-adenozylo-L-metioniny 400 mg) – 4 320 blistrów po 10 tabletek w otoczce dojelitowej (łącznie 43 200 tabletek) – blistry w kartonowych opakowaniach z nadrukowanym numerem serii. 
2.	Wytworzenie w standardzie Dobrej Praktyki Wytwarzania (ang. GMP) zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie wymagań Dobrej Praktyki Wytwarzania (Dz. U. 2015 poz. 1979 z późniejszymi zmianami).  Wymagana analiza mikrobiologiczna dostarczanego suplementu. Dopuszczone jest powlekanie tabletek w celu uzyskania wyglądu identycznego do placebo.
3.	Stworzenie listy numerów seryjnych umożliwiających identyfikację suplementu. 
Przedmiot zamówienia powinien w momencie dostawy posiadać okres ważności co najmniej 18 miesięcy.					
2.	CENA CAŁKOWITA za przedmiot zamówienia: placebo do suplementu o nazwie S-adenozylometionina 200 mg w ilości 43 200 tabletek spełniające następujące wymogi w stosunku do wytworzenia i formy opakowania: 
1.	Opakowanie placebo dla S-adenozylometioniny – 4 320 blistrów po 10 tabletek (łącznie 43 200 tabletek) – blistry w kartonowych opakowaniach z nadrukowanym numerem serii. 
2.	Wytworzenie placebo o identycznym do suplementu wyglądzie, smaku i zapachu w standardzie Dobrej Praktyki Wytwarzania (ang. GMP) zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie wymagań Dobrej Praktyki Wytwarzania (Dz. U. 2015 poz. 1979 z późniejszymi zmianami). Dopuszczone jest powlekanie tabletki w celu uzyskania wyglądu identycznego do suplementu. 
3.	Stworzenie listy numerów seryjnych umożliwiających identyfikację placebo.
Przedmiot zamówienia powinien w momencie dostawy posiadać okres ważności co najmniej 18 miesięcy.					
Termin realizacji zamówienia:	
	Dostawa przedmiotu zamówienia do Kliniki Hepatologii i Chorób Wewnętrznych CSK UCK WUM. Oczekiwany termin dostawy przez Zamawiającego - 3 miesiące od daty podpisania umowy. 		
Razem					

Łączne wynagrodzenie brutto za realizację zadania (słownie) : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
W tym:  dostawa suplementu (1 opakowanie) – netto ………………… stawka vat ……….. wartość vat ……
dostawa placebo (1 opakowanie) – netto ………………… stawka vat ……….. wartość vat …………………………
1.	Cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. 
2.	Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami określonymi w zaproszeniu do składania ofert cenowych i akceptuję zamieszczony wzór umowy oraz zobowiązuję się do podpisania umowy.
3.	Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zapytania ofertowego i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń.
4.	W przypadku wyboru oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie określonym przez Warszawski Uniwersytet Medyczny.
5.	Oświadczam, że spełniam poniższe przesłanki:
a.	moja sytuacja prawna, ekonomiczna i finansowa pozwala na realizację zamówienia.
b.	nie jestem podmiotem powiązanym lub zależnym, współzależnym lub dominującym w relacji z Zamawiającym w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 330 z późn. zm.);
c.	nie pozostaję z Zamawiającym lub członkami jego organów w takich stosunkach faktycznych lub prawnych, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności w wyborze dostawcy towaru lub usługi, w szczególności pozostającym w związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia włącznie, stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, także poprzez członkostwo w organach dostawcy towaru lub usługi.
d.	nie jestem podmiotem powiązanym ani podmiotem partnerskim w stosunku do Zamawiającego w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych).
e.	nie jestem powiązany osobowo z Zamawiającym w rozumieniu art.32 ust.2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz. 535 z późn. zm.).
f.	nie podlegam wykluczeniu z ww. postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. poz. 835), zgodnie z którym wyklucza się wykonawcę: 
•	wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 
•	którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 
•	którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy.
................................................................
data i czytelny podpis Wykonawcy