FORMULARZ OFERTOWY
Dane Wykonawcy: 
imię i nazwisko 	
adres 	
tel. 	
e-mail 	
1.	W odpowiedzi na ogłoszenie konkursowe APP_290_EUR01_2018 składam ofertę dotyczącą realizacji usługi w projekcie „Europejskie Konsorcjum Niedokrwistości Blackfana-Diamonda / The European Diamond-Blackfan Anemia Consortium”, akronim EuroDBA, realizowanego dzięki wsparciu Narodowego Centrum Badań i Rozwoju w ramach programu finansowaniu badań obejmujących zagadnienia z zakresu chorób rzadkich, ERA-NET E-Rare-3”, polegającej na: wykonywaniu czynności diagnostyczno-terapeutycznych u uczestników badania, przygotowywanie i nadzór nad dokumentacją medyczną uczestników badania.
2.	Oferuję: 
L.p.	Usługa	Wartość brutto zadania
(48 godzin)	Wartość brutto za 
1 godzinę	
1.	- wykonywanie czynności diagnostyczno-terapeutycznych u uczestników badania;
- przygotowywanie i nadzór nad dokumentacją medyczną uczestników badania			
Łączne wynagrodzenie brutto za realizację zadania (słownie): 	
	
3.	Cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia.
4.	Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zapytania ofertowego i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń. 
5.	Do oferty załączam kopie dokumentów potwierdzające spełnienie warunków udziału w postępowaniu. 
6.	W przypadku wyboru oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie określonym przez Warszawski Uniwersytet Medyczny. 
7.	Oświadczam, że spełniam poniższe przesłanki: 
a.	nie jestem podmiotem powiązanym lub zależnym, współzależnym lub dominującym w relacji z Zamawiającym w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz.330 z późn.zm.); 
b.	nie pozostaję z Zamawiającym lub członkami jego organów w takich stosunkach faktycznych lub prawnych, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności w wyborze dostawcy towaru lub usługi, w szczególności pozostającym w związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia włącznie, stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, także poprzez członkostwo w organach dostawcy towaru lub usługi. 
c.	nie jestem podmiotem powiązanym ani podmiotem partnerskim w stosunku do Zamawiającego w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych). 
d.	nie jestem powiązany osobowo z Zamawiającym w rozumieniu art.32 ust.2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz.535 z późń.zm.).
................................................................
data i czytelny podpis Wykonawcy