Wzór formularza oferty
OFERTA W POSTĘPOWANIU NR APP/506/ABM30/2025
ZAMAWIAJĄCY:
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 61
02-091 Warszawa
REGON: 000288917
NIP: 525-00-05-828

WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
Wykonawca:		
Adres siedziby:		
NIP:		
Imię i nazwisko osoby do kontaktu:		
Nr telefonu:		
Adres e-mail:		
w odpowiedzi na Zaproszenie do złożenia ofert cenowych  nr APP/506/ABM30/2025 na realizację usługi dostarczania mleka kobiecego,  składam poniższą ofertę na następujących warunkach:
Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za całkowitą cenę brutto [PLN], zgodnie z poniższym kosztorysem:
L.p.	 Koszt	Deklarowana liczba litrów	Stawka netto za pozyskanie i utrwalenie 1 litra mleka	Stawka VAT (%)	VAT [zł]	Wartość brutto za 1 litr mleka	Wartość całkowita (deklarowana liczba litrów x stawka za 1 litr brutto): 	
Zad.1 	Mleko surowe (max 15 l.)							
	Mleko pastryzowane (max 15 l.)							
Zad.2 	Mleko  surowe (max. 1062,5 l.)							
	Mleko pastryzowane (max. 1047.5 l.)							
						Razem:		

W skład stawki jednostkowej za pozyskanie i utrwalenie 1 litra mleka wchodzą:
- koszty Wykonawcy związane z rekrutacją dawczyń pokarmu kobiecego,
- koszty użycia sprzętu (jednorazowego oraz wielorazowego) niezbędnego do utrwalania mleka pozyskanego od dawczyń oraz jego przechowywania,
- koszty osobowe personelu Wykonawcy związane z w/w czynnościami

Uwaga: Zamówienie będzie realizowane na podstawie zamówień cząstkowych składanych przez Zamawiającego zgodnie z harmonogramem rekrutacji pacjentów, w okresie do 4 lat od daty rozpoczęcia badania. 
Zakres ilościowy realizacji wynosi łącznie 2125 litrów z czego połowa będzie stanowiła surowe mleko (1062,5 litra) a połowa mleko pastryzowane metodą holder (1062,5 litra).

OŚWIADCZENIA WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że określona całkowita cena brutto zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia, w tym ryzyko Wykonawcy z tytułu oszacowania wszelkich kosztów związanych z jego realizacją. Niedoszacowanie, pominięcie oraz brak rozpoznania zakresu przedmiotu zamówienia nie będą podstawą do żądania zmiany wynagrodzenia określonego w pkt. 1.
2.	Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Zapytania ofertowego i wszystkimi załącznikami i nie wnoszę do nich zastrzeżeń oraz uzyskałem wszelkie informacje niezbędne do przygotowania oferty i do właściwego wykonania zamówienia.
3.	Oświadczam, że jestem związany niniejszą ofertą na czas wskazany w Zapytaniu ofertowym, tj. 60 dni, licząc od upływu terminu składania ofert. 
4.	Oświadczam, że akceptuję Istotne postanowienia umowy określone w rozdziale XIII Zapytania ofertowego. Jednocześnie zobowiązuję się, w przypadku wyboru mojej oferty, do zawarcia umowy na określonych w niej przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
5.	Oświadczam, że wypełniłam/łem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO tj. rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałam/łem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 

………………………………..………………..	.………………….……….………….………………………………………………..
Miejsce i data		(czytelny podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Oświadczam, że Wykonawca, dysponuje zorganizowaną jednostką organizacyjną banku mleka kobiecego (bank mleka kobiecego), posiadającą odpowiednie zasoby techniczne, organizacyjne i kadrowe umożliwiające kompleksowe pozyskiwanie, badanie, pasteryzację i przechowywanie mleka kobiecego od honorowych dawczyń, zgodnie z zasadami regulacji wewnątrzszpitalnych opartych o rekomendacje eksperckie.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kodeksu karnego.

…………………………………………..		…….…………….………….………………………………………………..
Miejsce i data		  		(podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach 
rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PRZEPISÓW SANKCYJNYCH ZWIĄZANYCH Z WOJNĄ NA UKRAINIE
I.	W związku z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego oświadczam, że:
1.	Wykonawca jest* / nie jest* wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy;
2.	beneficjentem rzeczywistym Wykonawcy w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r.  o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest* / nie jest* osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy;
3.	jednostką dominującą Wykonawcy w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest* / nie jest* podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy.
II.	W związku z art. 5k ust. 1 Rozporządzenia Rady (UE) NR 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie w brzmieniu nadanym rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. oświadczam, że:
1.	jestem* / nie jestem* obywatelem rosyjskim lub osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą w Rosji,
2.	jestem* / nie jestem* osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad 50% należą do podmiotu, o którym mowa w pkt 1),
3.	jestem* / nie jestem* osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem podmiotu, o którym mowa w pkt 1) lub 2).

…………………………………………..		…….…………….………….………………………………………………..
Miejsce i data		  		(podpis osoby uprawnionej lub osób uprawnionych
do reprezentowania Wykonawcy w dokumentach 
rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)