załącznik nr 1 do APP_423_NCBR178_2022
FORMULARZ OFERTOWY
Dane Wykonawcy: 
Nazwa/imię i nazwisko 	
adres 	
NIP	
REGON	
tel. 	
e-mail 	
W odpowiedzi na ogłoszenie konkursowe nr APP_423_NCBR178_2022 składam ofertę dotyczącą______________________________”, w ramach realizacji zadania 10 w projekcie NCBR178 „Budowanie zaufania do szczepień ochronnych z wykorzystaniem najnowszych narzędzi komunikacji i wpływu społecznego” 

Oferuję: 
L.p.	NAZWA 	RAZEM  ilość szt.	cena jednostkowa (PLN)	wartość netto
(PLN)	stawka VAT (%)
(PLN)	VAT w zł
(PLN)	Wartość brutto
(PLN)	
1	2	3	4	5=3x4	6	7=5x6	8	
1	Kompleksowe wykonanie dwóch komiksów dla dzieci i młodzieży:
•	1 komiks dla dzieci młodszych, w wieku ok 6-7 lat – prosta historia, mniej tekstu, na końcu kolorowanki, ilość stron: 10-15	1						
	•	1 komiks dla dzieci starszych, w wieku ok 13-14 lat – bardziej zaawansowany, dłuższa historia, ilość stron: 10-15
	1						
			RAZEM					
wartość netto………….................…….. (PLN) + wartość podatku VAT (…… %) ............................. (PLN)    
wartość brutto ............................. (PLN) z VAT (słownie:......................................................................)
Usługę zobowiązujemy się wykonać w terminie ……………………….. (liczba dni kalendarzowych potrzebnych na realizację usługi), licząc od dnia następnego od daty zlecenia realizacji usługi przez Zamawiającego/ podpisania umowy.

1.	Cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia.
2.	Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zapytania ofertowego i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń. 
3.	Do oferty załączam kopie dokumentów potwierdzające spełnienie warunków udziału 
w postępowaniu. 
4.	W przypadku wyboru oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie określonym przez Warszawski Uniwersytet Medyczny. 
5.	Oświadczam, że spełniam poniższe przesłanki: 
a.	nie jestem podmiotem powiązanym lub zależnym, współzależnym lub dominującym w relacji z Zamawiającym w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz.330 z późn.zm.); 
b.	nie pozostaję z Zamawiającym lub członkami jego organów w takich stosunkach faktycznych lub prawnych, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności w wyborze dostawcy towaru lub usługi, w szczególności pozostającym w związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia włącznie, stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, także poprzez członkostwo w organach dostawcy towaru lub usługi. 
c.	nie jestem podmiotem powiązanym ani podmiotem partnerskim w stosunku do Zamawiającego w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie włączeń blokowych). 
d.	nie jestem powiązany osobowo z Zamawiającym w rozumieniu art.32 ust.2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz.535 z późń.zm.).
e.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ww. postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. poz. 835), zgodnie z którym wyklucza się wykonawcę: 
1)	wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 
2)	którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 
3)	którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy.
................................................................
data i czytelny podpis Wykonawcy

Załączniki do oferty:
1.	specyfikacja
2.	………………………………..
3.	………………………………..