FORMULARZ OFERTOWY
Dane Wykonawcy: 
Nazwa/imię i nazwisko 	
adres 	
tel. 	
e-mail 	
1.	Składając ofertę w postępowaniu APP1/12/NCN40/2022 oferuję :
LP	OPIS PRZEDMIOTU	CENA NETTO	WARTOŚĆ NETTO	STAWKA VAT	WARTOŚĆ                         Z PODATKIEM	
1	Zapytanie ofertowe dotyczy usługi polegającej na wyizolowaniu RNA z 20 guzów, sekwencjonowaniu miRNA i analizie bioinformatycznej danych w ramach projektu badawczego, finansowanego ze środków Narodowego Centrum Nauki pn. „Profil ekspresji mikroRNA w płynie mózgowo-rdzeniowym, jako potencjalny marker klinicznie agresywnego wariantu osłoniaka przedsionkowego (vestibular schwannoma)”, realizowanego na mocy umowy o dofinasowanie nr DEC-2021/05/X/NZ5/00199, a w szczególności: 

a) izolacji RNA z 20 próbek wraz z późniejszym sprawdzeniem jakości materiału,					
	b) przygotowaniu bibliotek oraz sekwencjonowaniu niskocząsteczkowych RNA (miRNAseq) (10 milionów odczytów typu single-end) z podstawową analizą bioinformatyczną,					
	c) zaawansowanej analizie bioinformatycznej obejmującej analizę statystyczną i wizualizację danych.					
	Razem					
Łączne wynagrodzenie brutto za realizację zadania (słownie) :…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	Cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. 
3.	Oświadczam, że posiadam niezbędne doświadczenie konieczne do realizacji zamówienia, tj. jako Wykonawca zrealizowałem przynajmniej 3 usługi sekwencjonowania NGS z analizą bioinformatyczną w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert.
4.	Dysponuję odpowiednimi zasobami kadrowymi, tj. przynajmniej dwoma ekspertami, z których każdy posiada min. dwie oryginalne publikacje dotyczące analizy DNA lub RNA w guzach ośrodkowego układu nerwowego z wykorzystaniem techniki NGS w czasopismach z listy filadelfijskiej. Potwierdzeniem tego warunku jest złożenie przez Wykonawcę listy publikacji, wg załączonego wzoru (Załącznik 1a).
5.	Zapewniam ramach ww. wsparcia bioinformatycznego konsultacje w języku polskim. 
6.	Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami określonymi w zaproszeniu do składania ofert cenowych i akceptuję zamieszczony wzór umowy oraz zobowiązuję się do podpisania umowy.
7.	Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zapytania ofertowego i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń.
8.	W przypadku wyboru oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie określonym przez Warszawski Uniwersytet Medyczny.
9.	Oświadczam, że spełniam poniższe przesłanki:
a.	nie jestem podmiotem powiązanym lub zależnym, współzależnym lub dominującym w relacji z Zamawiającym w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz.330 z późn.zm.);
b.	nie pozostaję z Zamawiającym lub członkami jego organów w takich stosunkach faktycznych lub prawnych, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności w wyborze dostawcy towaru lub usługi, w szczególności pozostającym w związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia włącznie, stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, także poprzez członkostwo w organach dostawcy towaru lub usługi.
c.	nie jestem podmiotem powiązanym ani podmiotem partnerskim w stosunku do Zamawiającego w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych).
d.	nie jestem powiązany osobowo z Zamawiającym w rozumieniu art.32 ust.2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz.535 z późń.zm.).
e.	nie podlegam wykluczeniu z ww. postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz.U. poz. 835), zgodnie z którym wyklucza się wykonawcę: 
•	wymienionego w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisanego na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 
•	którego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisana na listę lub będąca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile została wpisana na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy; 
•	którego jednostką dominującą w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106) jest podmiot wymieniony w wykazach określonych w rozporządzeniu 765/2006 i rozporządzeniu 269/2014 albo wpisany na listę lub będący taką jednostką dominującą od dnia 24 lutego 2022 r., o ile został wpisany na listę na podstawie decyzji w sprawie wpisu na listę rozstrzygającej o zastosowaniu środka, o którym mowa w art. 1 pkt 3 ww. ustawy.
................................................................
data i czytelny podpis Wykonawcy