FORMULARZ OFERTOWY
Dane Wykonawcy: 
imię i nazwisko 	
adres 	
tel. 	
e-mail 	
W odpowiedzi na ogłoszenie konkursowe nr APP_327_NPZ08_2019 składam ofertę na wykonanie usługi obejmującej Przeprowadzenie analizy matematycznej wyników badań równowagi dla potrzeb realizacji projektu Wirtualna Klinika Równowagi”, akronim: VB-Clinic współfinansowanym przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju realizowanym w ramach Programu „Profilaktyka i Leczenie Chorób Cywilizacyjnych – STRATEGMED”.

Oferuję: 

L.p.	Usługa	Wartość brutto
	
1.		Przeprowadzenie analizy matematycznej wyników badań równowagi dla potrzeb realizacji projektu Wirtualna Klinika Równowagi”, akronim: VB-Clinic współfinansowanym przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju realizowanym w ramach Programu „Profilaktyka i Leczenie Chorób Cywilizacyjnych – STRATEGMED”.		

1.	Cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. W tym obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne (emerytalne, rentowe, zdrowotne) 
w przypadku obowiązku zgłoszenia Zleceniobiorcy do ubezpieczenia emerytalno – rentowego (ZUS ZUA);
- obowiązkowe składki na ubezpieczenie zdrowotne w przypadku obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego (ZUS ZZA) oraz VAT.

2.	Oświadczam, że spełniam wymagania wskazane w zapytaniu ofertowym to jest:
• Podsiadam udokumentowane doświadczenie w pracy w wykonywaniu obliczeń statystycznych na danych medycznych (co najmniej 2 opracowania)
3.	Oświadczam, że zapoznałem się z warunkami zapytania ofertowego i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń. 
4.	Oświadczam, że uważam się związany ofertą przez okres 30 dni od ostatecznego terminu składania ofert. 
5.	Akceptuję formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem strony internetowej www.wum.edu.pl
6.	W przypadku wyboru oferty, zobowiązuję się do zawarcia umowy w miejscu i terminie określonym przez Warszawski Uniwersytet Medyczny. 
7.	Oświadczam, że spełniam poniższe przesłanki: 
a.	nie jestem podmiotem powiązanym lub zależnym, współzależnym lub dominującym w relacji z Zamawiającym w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (t.j. Dz.U. z 2013 r. poz.330 z późn.zm.); 
b.	nie pozostaję z Zamawiającym lub członkami jego organów w takich stosunkach faktycznych lub prawnych, który może budzić uzasadnione wątpliwości co do bezstronności w wyborze dostawcy towaru lub usługi, w szczególności pozostającym w związku małżeńskim, stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa do drugiego stopnia włącznie, stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli, także poprzez członkostwo w organach dostawcy towaru lub usługi. 
c.	nie jestem podmiotem powiązanym ani podmiotem partnerskim w stosunku do Zamawiającego w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych). 
d.	nie jestem powiązany osobowo z Zamawiającym w rozumieniu art. 32 ust.2 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. Nr 54, poz.535 z późń.zm.).
8.	Jednocześnie do oferty załączam:
a.	………………………………………………….
b.	…………………………………………………. 
c.	………………………………………………….
d.	………………………………………………….
9.	Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 kk
10.	Ofertę składamy na ……….. kolejno zapisanych, ponumerowanych stronach. 

........................................, dnia ........................                                                                                             

................................................................
data i czytelny podpis Wykonawcy