....................................................		   
pieczęć jednostki organizacyjnej				

....................................................						Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|
kod jednostki organizacyjnej
WNIOSEK
o zawarcie umowy o dzieło
(na podstawie art.4 pkt 8 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 j.t. z późn. zm.) 
do wartości 30 tys. EURO)

Wnoszę o zawarcie umowy  z Panią:

IMIĘ:	
NAZWISKO:
PESEL:		 

zatrudnioną: 	/	 w WUM 	X poza WUM         na wykonanie dzieła:

Termin wykonania pracy: od            do 

1.	Wysokość wynagrodzenia - umowna    zł  
Słownie:  
albo
2.	Wysokość wynagrodzenia wg wyliczenia: 
stawka/|__|__|__|__|,|__|__| zł x ilość jednostek|__|__|__|__|= wartość umowy w |__|__|__|__|__|__| zł, słownie: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że umowa z pracownikiem WUM może być zawarta ponieważ, prace będące przedmiotem umowy nie należą do obowiązków pracownika i są wykonywane poza obowiązującym wymiarem czasu pracy i nie zastępują umowy o pracę w rozumieniu art. 22 kodeksu pracy.

Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|                       			……….……................................................................
									   data, podpis i pieczęć bezpośredniego 
										przełożonego/

Oświadczam niniejszym że umowa nie narusza zakazu dzielenia zamówień zgodnie z § 6 ust. 2 Regulaminu składania i obiegu wniosków dotyczących zamówień oraz udzielania zamówień publicznych w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym stanowiącego załącznik do Zarządzenia Rektora nr 30/2014 z dnia 8 maja 2014r.

Warszawa, dnia |__|__|-|__|__|-|__|__|__|__|                     .                .........................................................................
							                  	  data, podpis i pieczęć wnioskodawcy /

Źródło finansowania	Potwierdzenie dostępności środków	

………………………………………………………..……
symbol i nazwa

………………………………………………………..……
data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy 
              	
………………………………………………………..……
pozycja budżetu

………………………………………………………..……
data, podpis i pieczęć pracownika Działu Kompetencyjnego