KOD PROJEKTU (symbol źródła finansowania):		
Symbol źródła fin. wkładu własnego:		
Symbol źródła fin. kosztów niekwalifikowalnych:		
Nazwa projektu:		
Nr umowy o dofinansowanie:		
Data zawarcia umowy:		
Nazwa programu:		
Instytucja wdrażająca/finansująca:		
Kierownik Projektu
(imię, nazwisko, jednostka organizacyjna, email, tel.):		
Okres realizacji projektu:	od ………………… r. do  …………………. r.	
Sposób rozliczania środków (wniosek o płatność, raport, zestawienie wydatków, faktura, nota): 		
Terminy wniosków o płatność 		
Terminy raportów okresowych:		
Termin raportu końcowego:		
Termin zwrotu niewykorzystanych środków		
Termin zwrotu odsetek:		
Nr wydzielonego rachunku bankowego (jeżeli dotyczy):		
Nr wydzielonego rachunku refundacyjnego (jeżeli dotyczy):		
Nr wydzielonego rachunku zaliczkowego (jeżeli dotyczy):		
Nr wydzielonego rachunku na  koszty pośrednie projektu		
Okres przechowywania dokumentów księgowych:		
Symbol konta pozabilansowego (ustala AFK2):		
Koordynator administracyjny projektu (pracownik Działu Kompetencyjnego)
(imię, nazwisko, Dział Kompetencyjny, email, tel.):		
Pracownicy innych jednostek organizacyjnych, odpowiedzialni za obsługę projektu
(nazwa jednostki, imię, nazwisko, email):		
Projekt partnerski – WUM koordynator: skład partnerstwa		
Projekt partnerski – WUM partner: nazwa koordynatora		
Koordynator Projektu Partnerskiego                                                         (imię, nazwisko, instytucja, email, tel.):		
Wskaźniki projektu (produktu, rezultatu, oddziaływania)		

Załączniki: 1.  Struktura konta pozabilansowego (ustalają Działy Kompetencyjne  wspólnie z AFK), 2. Budżet do Controlingu, 3. Ankieta VAT

Sporządził: 
………………………			…………………………………………………………………
Data 						Pracownik Działu Kompetencyjnego 
Zatwierdził:
………………………			…………………………………………………………
Data 						Kierownik Działu Kompetencyjnego

Otrzymali:
………………………			…………………………………………………………
Data 					 	Kierownik Projektu

………………………			…………………………………………………………………
Data 						 Zastępca Kwestora ds. Księgowości

………………………			…………………………………………………………
Data 						Kanclerz / Dyrektor Pionu