INICJATYWA PROJEKTOWA
Nazwa projektu: …………………
1.	Proszę o utajnienie inicjatywy: 	 TAK     	 NIE   
2.	Inicjator (imię, nazwisko, email, tel.) :  
	…
a)	Jednostka organizacyjna: …
b)	Jednostka organizacyjna w której będzie realizowany projekt : …
3.	Planowany termin rozpoczęcia i zakończenia projektu: …
4.	Charakter projektu (proszę zaznaczyć właściwe):
 naukowy (badawczo – rozwojowy)      dydaktyczny      inwestycyjny      inny (jaki?): …
5.	Krótki opis projektu: 
…
6.	Cel(e) projektu: 
	…
7.	Główne rezultaty/produkty projektu: 
	…
8.	Główni odbiorcy/beneficjenci projektu:
	…
9.	Planowane korzyści z realizacji projektu dla:
a)	Uczelni (należy odwołać się do strategii Uczelni i jej celów statutowych) : 
…
b)	Odbiorców/beneficjentów projektu: 
	…
10.	Przewidywany koszt realizacji i sposób finansowania projektu:
…
•	w tym koszty ponoszone przez Uczelnię, określone szczegółowo w załączniku do Inicjatywy:
… 
DO INICJATYWY DOŁĄCZONO WYPEŁNIONĄ TABELĘ ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA KOSZTÓW UCZELNI W INICJOWANYM PROJEKCIE (zał. 1a, )

11.	Potencjalne zagrożenia i ryzyka związane z realizacją projektu:  
…
12.	Proponowany Kierownik Projektu (imię, nazwisko, jednostka organizacyjna, email, tel.): 
…
13.	Uwagi i komentarze:

…………………………						……………………………………………
	(data)								(Podpis Inicjatora)

Decyzja Rektora/ Senackiej Komisji:

•	zgoda na przygotowanie projektu na podstawie inicjatywy projektowej
•	zgoda na realizację inicjatywy w ramach zadań właściwej merytorycznie jednostki organizacyjnej
•	decyzja o rozpatrzeniu inicjatywy w innym terminie np. uwagi Członków Komisji 
•	decyzja o odrzuceniu inicjatywy

STATUS INICJATYWY:
•	do publicznej wiadomości 
•	tajna 			
Uzasadnienie, uwagi i komentarze do decyzji: 

………………………			…………………………………………………………………
Data 					Rektor/Przewodniczący/Zastępca Senackiej Komisji