Załącznik nr 2.

Oświadczenie upoważniające WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY
do wykazania osiągnięć pracownika w ewaluacji 2017-2020

Pracownik prowadzący działalność naukową
•	w dwóch dyscyplinach
•	i/lub równolegle w innej niż WUM jednostce naukowej

Miejscowość, data
Imię i nazwisko
Numer ORCID*

Ja, 	, zgodnie z art. 265 ust. 13 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2018 r. poz. 1668) upoważniam do wykazania na potrzeby ewaluacji jakości działalności naukowej za lata 20172020 moich następujących osiągnięć naukowych w ramach dyscyplin naukowych:
1)		- wykaz w załączniku a),
2)		- wykaz w załączniku b),
przez Warszawski Uniwersytet Medyczny.
Oświadczam, że osiągnięcia te powstały w związku z prowadzeniem przeze mnie działalności naukowej w  Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.

…………………………..
Podpis
*) Należy podać, jeśli pracownik posiada numer ORCID.

Pouczenia:
Zgodnie z art. 265 ust. 12 ustawy, na potrzeby ewaluacji osiągnięcia jednej osoby mogą być wykazywane w ramach nie więcej niż 2 dyscyplin, przy czym dane osiągnięcie może być wykazane przez osobę będącą jego autorem tylko raz i tylko w ramach jednej dyscypliny.
Zgodnie z art. 265 ust. 6 ustawy, należy wskazać te osiągnięcia, które powstały w związku z zatrudnieniem lub odbywaniem kształcenia w podmiocie, w którym składa się niniejsze oświadczenie.
Osiągnięcia można wykazywać tylko w dyscyplinie, która jest uwzględniona w oświadczeniu o dziedzinie i dyscyplinie naukowej, o którym mowa w art. 343 ust. 7 ustawy.
Oświadczenie to powinno zostać złożone nie później niż do 31 grudnia roku poprzedzającego rok przeprowadzenia ewaluacji jakości działalności naukowej lub przed zakończeniem stosunku pracy w danym podmiocie. 

Załącznik a)
Imię i nazwisko pracownika: …………………………..
Data: ……………………

LISTA OSIĄGNIĘĆ
w dyscyplinie ………………………..

1.	PUBLIKACJE (zestawienia należy sporządzać wyłącznie z wykorzystaniem bazy WUM.PUBLIKACJE)
1.1.	Autorstwo artykułu naukowego
Autorzy	Tytuł publikacji	Czasopismo	Rok wydania	Tom	Numer zeszytu	Strona startowa	Strona końcowa	DOI	

1.2.	Autorstwo monografii naukowej
Autorzy	Tytuł publikacji	Wydawnictwo	Adres wydawcy	Rok wydania	Tom	Rodzaje publikacji	
							
1.3.	Redakcja naukowa monografii naukowej
Autorzy	Redaktorzy naukowi	Tytuł publikacji	Rok wydania	Tom	Rodzaje publikacji	
						
1.1.	Autorstwo rozdziału monografii naukowej
Autorzy	Tytuł rozdziału	Tytuł publikacji	Rok wydania	Tom	Rodzaje publikacji	

2.	PATENTY

Patent nr 1.
Data zgłoszenia:
Numer zgłoszenia
Data przyznania patentu:
Numer patentu:
Kraj/Region
Nazwa produktu:
Rodzaj Produktu:
Dziedzina: biotechnologia, nanotechnologia (jeśli dotyczy należy podkreślić właściwe)
Lista twórców i jednostek/właścicieli patentu
Nr	Imię i nazwisko	Jednostka	
1			
..			

………………………..
Podpis

Załącznik b)
Imię i nazwisko pracownika: …………………………..
Data: ……………………

LISTA OSIĄGNIĘĆ
w dyscyplinie ………………………..

2.	PUBLIKACJE  (zestawienia należy sporządzać wyłącznie z wykorzystaniem bazy WUM.PUBLIKACJE)
2.1.	Autorstwo artykułu naukowego
Autorzy	Tytuł publikacji	Czasopismo	Rok wydania	Tom	Numer zeszytu	Strona startowa	Strona końcowa	DOI	

2.2.	Autorstwo monografii naukowej
Autorzy	Tytuł publikacji	Wydawnictwo	Adres wydawcy	Rok wydania	Tom	Rodzaje publikacji	
							
2.3.	Redakcja naukowa monografii naukowej
Autorzy	Redaktorzy naukowi	Tytuł publikacji	Rok wydania	Tom	Rodzaje publikacji	
						
1.2.	Autorstwo rozdziału monografii naukowej
Autorzy	Tytuł rozdziału	Tytuł publikacji	Rok wydania	Tom	Rodzaje publikacji	

3.	PATENTY

Patent nr 1.
Data zgłoszenia:
Numer zgłoszenia
Data przyznania patentu:
Numer patentu:
Kraj/Region
Nazwa produktu:
Rodzaj Produktu:
Dziedzina: biotechnologia, nanotechnologia (jeśli dotyczy należy podkreślić właściwe)
Jednostka/właściciel patentu:
Lista twórców i jednostek/właścicieli patentu
Nr	Imię i nazwisko	Jednostka	
1			
..			

………………………..
Podpis