Lp.	Dotacja na realizację „mikrograntu” dotyczącego współpracy pomiędzy UW i WUM	
1.		Wnioskodawcy (tytuł/stopień naukowy, imię i nazwisko, zajmowane stanowisko, Uczelnia, tel.: e-mail)		
2.		Jednostki podstawowe UW i WUM, w których będzie realizowany projekt 		
3.		Tytuł i opis oraz planowane działania w projekcie (maks. 700 znaków) 		
4.		Planowane nakłady finansowe w zł (koszty ogółem, w tym: usługi obce, materiały, podróże) 		
5.		Okres realizacji projektu w miesiącach 
(maks. 9 miesięcy)		
6.		Przebieg kariery naukowej wnioskodawców ze strony UW i WUM, (pięć głównych wydarzeń o charakterze naukowym np. uzyskanie stopnia naukowego, prestiżowe nagrody, wystąpienia konferencyjne, publikacje, kierowanie projektami badawczymi lub udział w projektach itp.) 		
7.		Zgoda dziekanów wydziałów lub kierowników jednostek podstawowych UW oraz WUM na realizację projektu		
8.		Deklarujemy przygotowanie i złożenie wspólnego wniosku o grant  ze źródeł zewnętrznych 
(wskazać instytucję zewnętrzną NCN, NCBR, FNP itp. termin, konkurs/program) …………………………………………………………………………………………………….                                                     do dnia …………………………………………………………………………………………..	
9.		(Data i podpis Prorektorów ds. naukowych)	Decyzja Prorektorów ds. naukowych:

•	Zatwierdzamy wniosek do finansowania w wys. .............................................................
•	Prosimy o uzupełnienie w wniosku do dn. .............................................................
•	Odrzucamy wniosek	

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c), tzn. że dane osobowe są niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego.	
1.       Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Uniwersytet Warszawski z siedzibą przy ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00-927 Warszawa.	1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Warszawski Uniwersytet Medyczny z siedzibą przy ul. Żwirki i Wigury 61, 02-091 Warszawa. 	
2.       Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych nadzorującego prawidłowość przetwarzania danych osobowych, adres e-mail: iod@adm.uw.edu.pl 	2. Inspektor Ochrony Danych Uniwersytetu Warszawskiego nadzoruje prawidłowość przetwarzania danych osobowych. Kontakt do Inspektora Danych Osobowych WUM: tel. 22-57-20-320; iod@wum.edu.pl	
3.       Pani/Pana dane osobowe  są przetwarzane w celu  finansowania, realizacji, rozliczenia, grantów wewnętrznych przeznaczonych na podniesienie zdolności uzyskania prestiżowych międzynarodowych grantów badawczych, dofinansowanie działalności badawczej prowadzonej przez jednostki UW oraz  mikro granty. 	3.       Pani/Pana dane osobowe  są przetwarzane w celu  finansowania, realizacji, rozliczenia, grantów wewnętrznych przeznaczonych na podniesienie zdolności uzyskania prestiżowych międzynarodowych grantów badawczych, dofinansowanie działalności badawczej prowadzonej przez jednostki WUM we współpracy z jednostkami UW w ramach mikro grantów.	
4.       Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji grantów określonych w pkt.3  a następnie zostaną zarchiwizowane. 	4.       Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji grantów określonych w pkt.3  a następnie zostaną zarchiwizowane. 	
5.       Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych i ich sprostowania, prawo do ograniczenia przetwarzania, a także prawo do sprzeciwu. 	5.       Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do danych i ich sprostowania, prawo do ograniczenia przetwarzania, a także prawo do sprzeciwu. 	
6.       Podanie danych jest obowiązkowe, w przypadku ich niepodania nie będzie mogła Pani/Pan wnioskować o przyznanie grantu. 	6.       Podanie danych jest obowiązkowe, w przypadku ich niepodania nie będzie mogła Pani/Pan wnioskować o przyznanie grantu. 	
7.       Gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych ma Pani/Pan prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 	7.       Gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych ma Pani/Pan prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 	

WUM…………………………………………………

UW………………………………………………….

(Data i podpis Wnioskodawców)