FORMULARZ OFERTOWY
Dane Wykonawcy: 
imię i nazwisko 	
adres 	
tel. 	
e-mail 	
1)	W odpowiedzi na ogłoszenie konkursowe APP_299_EUR01_2019 składam ofertę dotyczącą realizacji usługi w projekcie „Europejskie Konsorcjum Niedokrwistości Blackfana-Diamonda / The European Diamond-Blackfan Anemia Consortium”, akronim EuroDBA, realizowanego dzięki wsparciu Narodowego Centrum Badań i Rozwoju w ramach programu finansowaniu badań obejmujących zagadnienia z zakresu chorób rzadkich, ERA-NET E-Rare-3”, polegającej na: wykonywaniu czynności diagnostyczno-terapeutycznych u uczestników badania, realizowaniu badań genetycznych zgodnie z protokołem badania, nadzór nad biobankiem materiału genetycznego uczestników badania, nadzorze nad personelem technicznym laboratorium, przygotowywaniu i nadzorze nad dokumentacją medyczną uczestników badania; opracowanie nowych metod oznaczania mutacji u pacjentów z DBA.
1.	Oferuję: 
L.p.	Usługa	Wartość brutto zadania
(100 godzin)	Wartość brutto za 
1 godzinę	
1.	wykonywanie czynności diagnostyczno-terapeutycznych u uczestników badania; realizowanie badań genetycznych zgodnie z protokołem badania; nadzór nad biobankiem materiału genetycznego uczestników badania; nadzór nad personelem technicznym laboratorium; przygotowywanie i nadzór nad dokumentacją medyczną uczestników badania, opracowanie nowych metod oznaczania mutacji u pacjentów z DBA.			
Łączne wynagrodzenie brutto za realizację zadania (słownie): 	
	
1.	Cena  zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. 
2.	Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia nie później niż do  31.12.2019 roku.
3.	Oświadczam o zapoznaniu się z warunkami określonymi w zaproszeniu do składania ofert cenowych
4.	Oświadczam, że uważam się związana/y ofertą przez okres 30 dni od ostatecznego terminu składania ofert. 
5.	Akceptuje formę przekazania informacji o wyniku niniejszego postępowania za pośrednictwem strony internetowej www.wum.edu.pl
6.	Nie jestem powiązany/a osobowo i kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na: 
a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; 
b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji;
c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; 
d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. 
................................................................
data i czytelny podpis Wykonawcy